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— An Robert Grams, Stuifenweg 7, 71640 Ludwigsburg, Fax: 07141/290953, eMail: rg@grams-lb.de
— Hiermit widerrufe(n) ich/wir (*) den von mir/uns (*) abgeschlossenen Vertrag über den Kauf der folgenden Waren (*)/
— Bestellt am (*)/erhalten am (*)
— Name des/der Verbraucher(s)
— Anschrift des/der Verbraucher(s)
— Unterschrift des/der Verbraucher(s) (nur bei Mitteilung auf Papier)
— Datum
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(*) Unzutreffendes streichen.